肝病的病理改变大泡性脂变小泡性脂变肝活检的指征*临床怀疑肝硬化者*伴危险因素者肥胖、糖尿病年龄>45岁AST / ALT >1*可先改善饮食习惯、降血脂治疗，如转氨酶依旧升高，肝活检确定肝脏病理类型
脂肪肝的病理改变分类
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单纯性脂肪肝
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大泡性脂肪肝
小泡性脂肪肝
混合型
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脂肪性肝炎
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小叶内或汇管区炎症，以中性粒细胞侵润为主
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脂肪性肝纤维化
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窦周纤维化
中央静脉周围纤维化
门管区周围纤维化
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脂肪性肝硬化
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酒精性肝硬化
非酒精性肝硬化
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单纯性脂肪肝(脂肪变分4度)
病变肝细胞%
F0: <5%
F1: 5%-30%
F2: 31%-50%
F3: 51%-75%
F4: >75%
NASH炎症程度分3级
G0：无炎症
G1：腺泡少数肝细胞气球样变，散在灶性坏死
G2：腺泡明显肝细胞气球样变，灶性坏死增多，门管区轻—中炎症
G3：腺泡广泛肝细胞气球样变，灶性坏死明显，门管区炎症伴门管周围炎症
NASH肝纤维化分4期
S0：无纤维化
S1：腺泡局灶性或广泛的窦周/细胞纤维 化
S2：纤维化扩展至门管区，局灶或星芒纤维化
S3：纤维化扩展至门管区周围，局灶或广泛桥接纤维化
S4：肝硬化
NASH相关性肝硬化
●肝小叶结构毁损，代之以假小叶形成，广泛纤维化
●大体为小结节性肝硬化
●根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性
儿童NASH病理特点
●门管区炎症>小叶內炎症
●气球样变少
●门管区纤维 化>窦周/细胞纤维化
●易向隐原肝硬化发展
静态性NASH病理特点
肝细胞核糖原化
*Child NASH
**NASH-Silent
循证医学临床证据级别
级别 定义
Ⅰ 随机对照临床试验
Ⅱ- 1 非随机的对照临床试验
Ⅱ- 2 队列或病例对照分析研究
Ⅱ- 3 不同时间的病例系列分析
结果明显的非对照试验
Ⅲ 权威专家的观点，描述性流行病学
治疗：最初评估
● 相关危险因素，证实NAFLD诊断
● NAFLD/NASH肝脏脂肪变，炎症和纤维化程度
● 代谢综合症累及其他器官情况
● 其他：家族史、环境因素、生活方式、服药史、医患配合等
治疗对策
● 防治原发病和相关危险因素(III)
● 基础治疗：饮食控制、运动、纠正不良生活习惯(III)
● 避免加重肝损害：防止体重急剧下降，滥用药物和其他损肝因素
治疗对策：减肥(II 1-3, III)
● 适用于所有超重、肥胖（内脏性）和体重迅速增加者
● 控制饮食，运动，改变生活方式
● 减肥药物（BMI＞27）:西布曲明(诺美亭,抑制食欲)，奥利司他(赛尼可,减少吸收)等
● 病态性肥胖（BMI＞40）：外科手术
● 体重下降每月＜0.45kg（防止出现亚急性NASH和肝衰竭)
治疗对策：胰岛素增敏剂(II 1-3)
● 适用于2型糖尿病, 糖耐量损害,内脏性肥胖者
● 选用双胍类:二甲双胍(降糖片),苯乙双胍(降糖灵)和噻唑烷二酮类(吡格列酮等胰岛素增敏剂)等药物
治疗对策:降血脂药( II 1-3)
● 适用于血脂紊乱经基础和减肥、降糖药3-6月无效者及有2个以上危险因素者
● 选用贝特类-降TG为主(非诺贝特-立平脂, 吉非贝特-诺衡, 苯扎贝特-必降之)、他汀类-降TC为主(辛伐他汀-舒降之, 洛伐他汀-美降之)或普罗布考(丙丁酚,降TC为主,抗氧化)等药物
● 降血脂药有肝毒性
治疗对策:护肝药(II 1-3)
● 适用于经3-6月基础治疗无效者及肝活检证实NASH者
● 选用多烯磷脂酰胆碱（易善复）、Vit E、水飞蓟素(黄酮甙) 和熊去氧胆酸等，不主张联用多种护肝药
多烯磷脂酰胆碱在脂肪肝的作用
● 肠胆固醇吸收↓
● 胆固醇排泄↑
● HTGL（肝甘油三酯脂酶）和LPL（脂蛋白脂肪酶）活性↑
● ACAT（肝酰基- 胆固醇- 酰基- 转移酶）在肝的活性（by DLPC） ↓
● 细胞氧化酶活性 / 线粒体功能↑
● 脂质代谢↑
HTGL：肝甘油三脂酶
LPL：脂蛋白脂酶
TG：甘油三脂
VLDL：极低密度脂蛋白
治疗对策：肝移植
● 适用于终末期肝病及失代偿期肝硬化者
● 肝移植前筛查代谢情况,防移植后急性NASH
● BMI＞40为肝移植禁忌症,需先减肥(III)
治疗监测
● 自我验效与监测:饮食控制、运动(III)
● 原发病和相关症状、体征评估：每月体重下降＞5kg，导致脂肪肝加重，肝衰竭(III)
● 代谢综合征的组成及程度评估(III)
● 肝酶和肝功能储备评估（Child-pugh分级，MELD评分）
● 影象学(III)
● 血清纤维化标记物及其他肝炎症指标(III)
● 肝活体组织学(III)
● 基础治疗和药物不良反应(III)
