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糖尿病与心血管疾病
发布日期：2015-04-16 浏览次数：2584 次
如果将糖耐量异常(IGT)统计在内，我国现有糖尿病患者6000万以上，居世界第2位。而且糖尿病合并高血压和(或)血脂异常，则发生心血管事件的危险最大。糖尿病患者的心脑血管和外周血管并发症为非糖尿病人群的2～4倍。
1. 糖尿病的心血管危险 高血糖与心血管危险
(1) 高血糖增加心血管危险。美国威斯康辛大学的R,Klein教授在美国国立生物技术信息中心(NCBI)上发表的14年队列观察发现糖化血红蛋白每增加 1%，导致增殖性视网膜病变增加70%，尿蛋白增加20%，冠心病事件增加10% ～ 18%。------提示高血糖对微血管并发症的危险性大于心血管疾病。
(2) 高血糖与心血管危险 高血糖增加心血管危险Markku：高空腹血糖可预测冠心病事件， 高空腹血糖和糖化血红蛋白可以预测致命和非致命性脑卒中。
(3) 高血糖与心血管危险 控制血糖降低心血管危险的作用，积极控制高血糖可延缓微血管并发症，也同时预防大血管并发症(尽管作用很有限)。
(4) 高血糖与心血管危险 控制血糖降低心血管危险的作用除了控制血糖外，控制其它心血管病危险因素，如血压、血脂等，可有效地减少糖尿病心血管危险性。
 (5) 糖尿病的心血管危险因素
2. 高胰岛素血症和胰岛素抵抗 几乎所有的2型糖尿病均有胰岛素抵抗。胰岛素抵抗可引起一系列代谢紊乱，如高血糖、高血压、血脂异常等。
3. 肥胖 西方国家的2型糖尿病患者90%都肥胖或超重。肥胖人群中糖尿病发病率是体重正常者的2.9倍。任何人当BMI≥25时多半会存在胰岛素抵抗，并常伴有糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化、高血压等。因此肥胖是糖尿病、心血管疾病发病的独立危险因素。糖尿病的心血管危险因素 国际联合心血管危险因素的综合干预治疗项目：Steno II研究结果证实：2型糖尿病(T2DM)的多因素干预治疗包括：饮食-运动-戒烟相关行为改变；控制体重+控制血糖+控制血脂的合理选择治疗方案；治疗方案包括：①控制血脂：他丁类 贝特类；
②控制血压：ACEI 利尿剂钙拮抗剂 B 阻剂。通过4年治疗，微血管病变危险因素下降 50%-70%。糖尿病患者心血管危险综合治疗措施，例如调整食谱,如空腹血糖达标，当服血清LDL>130mg/dl时服用他汀类药物，但如果同时甘油三酯(TG)在200mg/dl以上时，则考虑联合用药,加用贝特类。LDL<100mg/dl则无须药物治疗；HDL<35mg/dl，主要采取控制体重、增加体力活动和戒烟等措施。 第一步降低体重和锻炼； 第二步根据适应症选择口服降糖药 和/或胰岛素治疗。
4. 血脂异常 血脂异常是血液中酯类生化物质的量或构成比例异常。已被证实是动脉粥样硬化的致病因素，并作为动脉硬化、冠心病和脑卒中的危险因素被重视。2型糖尿病因为醣代谢失调，与其相关的供能物质(醣、酯和蛋白质)的代谢也会受到影响。于是合并高TG、高VLDL、高LDL、高TC和低HDL血症，同时会出现酮症、氨基酸代谢异常，被称为“代谢综合症”。糖尿病导致心血管危险因素升高具有直接作用和间接作用两套机制。这两套病理机制形成了一个相互推动的恶性循闭环。英国哥伦比亚维多利亚大学基因组蛋白质组学中心的亚瑟博士研究结果显示，载脂蛋白A-I蛋氨酸(m148）的氧化修饰是在体外有缺陷的HDL功能相关。此外，2型糖尿病患者氧自由基的高产生量对LDL-C氧化修饰，促成并发症尤其是心血管疾病的发展。过氧化物酶缺乏也是2型糖尿病患者增加了心血管危险因素。
5. 吸烟 非糖尿病人群中吸烟是公认的大血管病危险因素，可使该人群10年死亡率增加 20%，而在糖尿病人群中这种危险急剧增加至120%。
6. 高血糖 冠心病的发生与OGTT2小时后的血糖水平相关。大庆市：OGTT2小时血糖升高 5mmol/L以上者中，冠心病的相对危险为1.97，与平均动脉压升高20mmHg所构成的危险性相当。糖尿病的心血管危险因素。
7. 微量血蛋白尿 微量血蛋白尿可预测2型糖尿病和心脑血管病的发生。微量血蛋白尿者死亡率比未发生微量血蛋白尿者高40倍，而其中50%在终末期糖尿病肾病发生前已死于心脑血管病。
8. 高纤维蛋白原血症、凝血和纤溶系统异常 2型糖尿病凝血系统活性增加，纤溶系统活性下降，这有利于血栓形成。亦参与粥样斑块破裂后心肌梗塞的发病，并使心梗后溶栓治疗效果欠佳，经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)术后易于再狭窄，例如冠状动脉支架术。其作为大血管病危险因素的重要性仅次于高血压。
9. 美国康克迪亚大学波特兰圣文森医疗中心的心血管疾病预防研究院的杰姆斯。贝克曼博士提出糖尿病心血管危险的临床评估。由于糖尿病患者常缺乏典型的心血管病症状，易发生漏诊和误诊，因此及时发现临床和亚临床心血管病的表现及心血管危险因素将有助于降低病死率，改善预后。临床评估要点：
(1) 首先评价主要的危险因素 , 主要包括：
①吸烟；
②高血压史；
③血脂水平；
④尿白蛋白检查；
⑤高血糖史及血糖水平；
⑥体重及体重指数；
⑦体力活动和体育活动；
⑧心血管疾病及糖尿病家族史。
(2) 器械检查
①心电图：心肌肥厚； 颈动脉超声：颈动脉粥样硬化。动态心电图可发现无症状性心肌缺血。超声心动图及放射性心肌显像如发现左室室壁运动异常，可提示糖尿病性心肌病。
③自主神经功能检查，如：休息时心率(坐位)高于100次/分；握拳时舒张压过度反应；体位性低血压；心率变异性减小。
(3) 亚临床心血管病的检测
①症状：跛行、胸痛、劳力性呼吸困难；
②体征：颈动脉杂音；③实验室检查：微量白蛋白尿；
10. 心血管危险因素的联合干预治疗
美国6个随访结果表明，具有1项危险因素时冠心病的相对危险为9%；具有2项时为 25%，具有3项时为77%，具有4项时高达143%。即患冠心病的相对危险增长了16倍。独立的危险因素具有危险叠加的作用：联合干预治疗4年后该人群与对照组相比，平均运动耐量增加20%，体重下降4%，LDL-C降低22%；冠状动脉造影显示冠脉病变的进展明显减慢，心血管事件，包括死亡、非致死性心梗、需PTCA或CABG治疗者明显减少（p=0.05）。SCRIP 试验：采取多项危险因素的联合干预措施 糖尿病患者心血管危险的一级预防应及早针对心血管危险因素进行一级预防，如戒烟、控制血压、增加体力活动、减轻体重、调脂治疗等。
11.糖尿病患者心血管危险综合治疗措施
美国心脏病协会于 1999 年发表了关于降低糖尿病患者心血管病危险的指南。其中主要建议是：
①停止吸烟：目标：完全戒烟积极鼓励患者和家人同时戒烟。
②控制血压：目标：SBP>135mmHg 和(或 )DBP>85mmHg的患者，首先调整生活方式；在3个月内SBP≥140mmHg 和(或)DBP≥90mmHg，或者初次SBP>160mmHg和(或 )DBP≥100mmHg，则个体化使用降压药。药物控制血压的目标血压：≤135/85mmHg。
③ 控制血脂(调脂治疗新概念 -- 脂质三角及 LDL/HDL) LDL/HDL 比值越高就越易患冠心病；当比值<3时，发病率很低。初级目标: LDL≤100mg/dl，二级目标: HDL>35mg/dl，TG<200mg/dl
④控制血糖 目标：FBG4.4--6.1mmol/L，PBG 4.4--7.4mmol/L，糖化血红蛋白≤6.2%。强调：PBG的控制，PBG与HBA1C明显正相关，而 HBA1C 与死亡率明显正相关。
⑤体力活动评估危险性最好作运动测验，以指导运动方式和运动量。可能的话，除每次30分钟的中等强度活动外，应增加日常生活中的体力活动，最好达到每周5～6小时的活动。但对中-高危患者，则应在医生指导监督下实施锻炼计划。体力活动最低目标：每周3～4次，每次30分钟。
⑥控制体重 对于BMI≥25%的患者，应加强饮食疗法和适度的体力活动。尤其是高血压、TG升高和血糖升高的患者，更应强调减轻体重。
⑦抗血小板药和抗凝药 如无禁忌症，开始口服阿司匹林75～ 200mg/d，每24小时1次，一周后改为40—100mg/d，每24小时1次。对于心梗后不能口服阿司匹林的患者， 可以口服华法令至国际标化指数2.0 ～ 3.5。病情稳定的高危患者在心梗后应早期开始应用 ACEI。伴有左心室功能不全(EF≤40%)或有心衰症状者，应长期连续用药。对其他患者，则在必须控制血压或症状时给药
。
⑧心梗后ACE-I的应用 心梗后高危患者在发病后5～28天内开始给药，至少连续使用6个月。注意禁忌症，但对于糖尿病患者适当使用β- 阻滞剂并非禁忌。对于其他所有患者，当必须控制心绞痛、高血压或心律失常时可以使用。
⑨心梗后 β- 阻滞剂的应用 对糖尿病妇女的资料有限，与治疗其他影响健康的危险因素一样，宜用药个体化。
此外，糖尿病合并冠心病如需进行介入治疗，应首选 冠状动脉搭桥术(CABG)，血管且以内乳动脉为佳。
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