2008年至今著名的两项糖尿病大型临床监测管理(ENHANCE研究和ACCORD试验)先后公布了一系列试验结果。大部分结果否认糖尿病临床多年形成的一些传统观念。上述研究结果其中一项备受关注的是，两项研究都较为一致地发出 “过度控制血糖会增加死亡率”的警示。

        “控制糖尿病人的心血管危险行动”（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，ACCORD）是由美国国家心脏、肺和血液研究所(NHLBI)和国立卫生研究院(NIH)资助，国立糖尿病、消化和肾脏疾病研究所(NIDDK)提供研究和支持的一项大型临床研究。该项目把观测对象随机分为降压组、降脂组与降糖组三部分。其降糖组试验旨在评估对2型糖尿病患者强化血糖控制（糖化血红蛋白<6％）是否比标准血糖控制（7.0-7.9％）更大程度的减少心血管终点事件的发生。该试验采用随机化、多中心、双重2x2析因设计，共入选10251例高危中老年2型糖尿病患者，所有受试者均被纳入降糖组试验。其主要终点为首次发生严重心血管事件，包括心血管死亡、心肌梗死或非致命性卒中。二级终点为其他心血管终点事件、微血管事件、健康相关性生活质量以及治疗方案的效价比。

        动脉粥样硬化性心血管疾病是典型的多因素致病疾病。已经确认的多种危险因素中除了年龄、性别、家族史等不可改变的危险因素外，高血压、高血糖、高胆固醇血症、吸烟以及肥胖等可干预危险因素也是共同致病的重要原因。多年来通过积极有效的控制上述危险因素，已经达到降低心血管疾病的发病率与死亡率的目标。但是强化干预血糖水平对预防降低心血管事件的发生率尚缺乏足够的循证医学证据。依照一般推论原则，既然血糖升高是重要的心血管危险因素，那么严格控制患者血糖、使其接近或达到非糖尿病患者的血糖水平应当有助于进一步改善其预后。因此，ACCORD试验对糖尿病患者强化干预血压、血脂与血糖的综合预后影响成为国际学者与临床医生共同关注的重点。

        然而，ACCORD试验降糖组观察结果提示，已确诊冠心病或具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，按照糖化血红蛋白<6.0％标准过度降糖治疗可能不利于患者预后。ACCORD试验原计划随访5年。平均随访至4年时，强化血糖控制组患者糖化血红蛋白平均达到6.4％，标准治疗组平均为7.5％。然而，强化血糖控制组每年每1000例患者比标准治疗组却多发生54例次死亡事件(强化血糖控制组比标准血糖控制组多117.39/1000/年)，导致研究组织者决定提前终止降糖组的试验，所有观察对象改为标准血糖控制。其他降压组与降脂组仍继续按计划进行。结果见下表：

 

标准血糖控制组与强化血糖控制组死亡率的比较

4年随访	标准血糖控制组	强化血糖控制组
死亡例数(年死亡率‰)	203 (11/1000/年)	257 (14/1000/年)

 

 

        有鉴于ACCORD试验是一项设计严谨的试验，其结果具有很高的科学性与可信度，对现行的临床实践颇具指导意义。其意义在于本结论仅适用于与受试者基本特征相似的患者，即糖尿病病史较长（平均10年）、糖化血红蛋白水平较高（平均8.2％）、已确诊冠心病或除糖尿病之外尚有至少两项其他心血管危险因素，即：高血压、高胆固醇血症、吸烟或肥胖。而不是所有糖尿病患者。对于大多数糖尿病防治指南所推荐的糖化血红蛋白控制在7％左右仍然可行，但ACCORD研究结果强力提示我们对于高危糖尿病患者应该采取更为稳妥的血糖管理策略。

        在此之前，我国糖尿病临床专家也发现并警示，对病情严重的或\和病程10年以上糖尿病人应该保持一个稳定的较高血糖水平，降低糖尿病死亡率和心血管事件(空腹血糖8-10mmol/L，糖化血红蛋白7%-8%)。笔者数十年慢性病临床和社区防治的经验表明，与肥胖、高血脂和高尿酸等心血管疾病危险因素相比，这些危险因素过低不会导致死亡，而低血糖是糖尿病人直接死因。尤其是我们对完全丧失胰岛功能的糖尿病人晚间或睡眠中低血糖导致的突发性事件尚未得到充分的认识而忽视过低血糖导致的致死性事件，导致我国尚未对糖尿病人常规配置胰高血糖素，缺乏这方面的健康教育。此外，糖尿病人发生一次低血糖事件，其代谢紊乱综合症的后果将使超过8个月的健康管理成果毁于一旦。因此，ACCORD研究结果的警示非常值得关注。